减重手术是治疗病态肥胖的有效手段,研究显示,在严重肥胖患者中减重术可以使60%-80%的2型糖尿病患者达到临床缓解,而疾病处于早期的治疗效果更好。随着手术安全性的提高,微创手术的实施,胃肠减重手术治疗肥胖相关的2型糖尿病患者的研究证据正逐步完善。而且明显降低糖尿病的并发症发生率。目前临床中实施的减重手术主要包括胃肠旁路术(Roux-en-Y gastric bypass, RYGB),腹腔镜下胃束带术(Laparoscopic adjustable gastric banding, LAGB),腹腔镜下胃袖状切除术(Laparoscopic sleeve gastrectomy, LSG),和胆胰转流术——十二指肠翻转(Biliopancreatic Diversion-Duodenal switch, BPD/DS)等。其中以胃肠旁路手术(RYGB)和腹腔镜胃捆扎带术(LAGB)最为常见。1、胃旁路手术(RYGB) 早在1950s年代Edward Mason就报道胃肠旁路术后2型糖尿病患者的病情逆转。胃肠旁路手术开始只在少数肥胖的2型糖尿病患者中进行,但是会有较严重的并发症,如感染,胆石和疝气等。随着技术的不断完善,RYGB已是目前最常使用的术式。在2006年实施的20万例的外科肥胖治疗中,80%采用的是RYGB。RYGB可以达到满意的长期减重效果,减缓2型糖尿病患者95%的并发症,80%的糖尿病病情可以达到临床缓解。早期和晚期并发症均较低,手术死亡率在0.2%~1%之间。RYGB除了明显减轻体重外,还可以逆转和减轻主要的心血管以及代谢危险因子,包括2型糖尿病和脂代谢异常,减少肥胖相关的长期致病率和死亡率,降低医疗费用。目前美国NIH指南中只推荐BMI大于40的人进行旁路术。但是在2008年罗马EASD会议上,78%的与会者都支持将手术治疗的标准降至BMI为30,以惠及每年超过一百万的糖尿病相关死亡。2、腹腔镜胃束带术(LAGB) 自1992年首次报道LAGB以来,已在全球得到广泛开展,并于2001 年经美国FDA认可。迄今,已有超过80万例肥胖症患者接受了这一手术。LAGB不破坏胃的正常解剖结构,并且具有操作步骤少、手术风险小、术后并发症少且轻微,拆除LAGB后胃体完全恢复原样,减重效果持久而明显的优点。该术式为用一种可调节的束带将胃的上端捆扎,形成一个15毫升的小囊。这种束带可以经调节变得膨大或缩小,帮助患者持续减轻体重,直至达到理想目标。经LAGB有30%-70%的2型糖尿病患者达到临床缓解。在亚洲,除日本外,我国的部分省市也开始了LAGB的尝试。但是该手术需要患者配合饮食控制。其临床缓解率低于旁路术。3 、胃袖状切除(LSG) 胃袖状切除是近几年来兴起的一种术式,最初用于BMI>60超级肥胖患者接受绕道术之前的预备手术,结果发现60%左右的超级肥胖患者做完袖状胃切除后不需要再接受绕道术,从而该手术被独立用于减重手术,切除胃的大弯侧,在小弯侧留下管状小胃,不改变饮食的通道。该术式对2型糖尿病有一定的缓解率,文献报道30%-60%左右,2009年美国糖尿病协会科学年会制定的糖尿病防治指南中已将BMI≥35kg/m2的糖尿病患者正式列为有手术适应症。目前国际上获得认可的手术适应证为: (1) 国际卫生组织(WHO)标准:BMI ≥40kg/ m2 或BMI ≥35kg/ m2 且存在肥胖伴发疾病; (2)亚太标准:BMI> 37kg/ m2 或BMI > 32kg/ m2 且存在糖尿病或2 种以上其他伴发病。 我国也对肥胖病的外科治疗也制订了指南(2007年):由单纯脂肪过剩引起的伴发病(代谢紊乱综合征) 为选择患者的手术适应证。具体为:(1)确认出现与单纯脂肪过剩相关的代谢紊乱综合征,且预测减重可以达到有效治疗;(2) 连续5 年以上稳定或稳定增加的体重,BMI ≥32。由医生综合判定适合手术的情况。 在2009年欧洲糖尿病协会年会(EASD)上,有研究者报道对非肥胖的糖尿病动物进行手术可以控制其糖尿病病情,从短期和中期疗效看,对于非肥胖的糖尿病患者也可以改善糖尿病病情,手术后HbA1c可以降低约2.5%,有超过80%的患者在不使用药物的情况下能达到血糖的满意控制。研究者因此建议将胃肠减重手术也作为轻度或介于肥胖超重之间的糖尿病患者的首选治疗方案。胃肠减重手术治疗2型糖尿病患者的机制较为复杂。显而易见的原因为胃肠道手术后,其胃内容积或者食物在通过胃肠道的过程中发生了变化,使得食物的摄入减少,或者吸收能力下降,以此达到减少热量摄入,减轻体重的目的。但是,对于糖尿病患者来说,胃肠减重手术后在体重还没有显著下降时,糖尿病病情就已经得到明显的改善。随着对肥胖与2型糖尿病的发病机制研究的不断深入,胃肠道作为一种内分泌器官其分泌的一些胃肠道激素在食物的摄取和能量代谢过程中的重要作用越来越受到重视。研究显示,减重手术在达到体重下降目的的同时,改变了胃肠激素的分泌和作用,降低了肥胖者机体的炎症和过度氧化应激状态,减轻机体的胰岛素抵抗,改善内皮功能。除此之外,另外一些调节能量代谢的激素,如瘦素,脂联素,抵抗素等也起到相应的作用。 冠心病和高血压病是病态肥胖的重要死亡原因,死亡率为19.3/10000,肿瘤和糖尿病分别是肥胖的另外两个重要死因,死亡率分别为15/10000和3.5/10000。胃肠减重手术后,心血管疾病的死亡率可降至8.5/10000,肿瘤和糖尿病的死亡率分别可降至5.4/10000和0.3/10000。减重手术还可以增加BMI在45以上患者的存活率。胃肠减重手术可以有效地减轻体重,并在短时期内显著改善糖尿病病情。但是手术对人体的长期影响和治疗效果尚缺乏足够的证据。瑞典肥胖研究(OSO)对接受胃肠手术的患者随访15年的结果显示,无论采取捆扎、旁路还是吻合术,在男性和女性都可以达到维持体重下降超过10%的效果。随访10年时新发糖尿病的发病率较对照组减少达75%,糖尿病的临床缓解率仍能达到36%。包括我院在内的中国目前有少数几家医院开展减重手术治疗2型糖尿病,初步结果缓解明显,摆脱药物或者减少胰岛素等的用量。
糖尿病已逐渐成为严重影响人类健康的世界卫生问题。2型糖尿病(T2DM)占糖尿病总数的90%以上。全世界范围内2型糖尿病患者逾1.5亿。其病因及发病机制涉及因素很多,研究发现,约75%-80%二型糖尿病是和肥胖有关。肥胖者2型糖尿病患病率为非肥胖者5倍,即使是轻度肥胖也可以引起2型糖尿病。目前的治疗方法,包括饮食控制、体育锻炼、改变不良生活习惯、口服降糖药及使用胰岛素等很少能使患者血糖完全恢复正常,不能避免各种糖尿病并发症的出现和进一步加重。就是这样一种令内科医生头疼的顽疾,随着外科手术的介入,迎来了重大突破减肥外科医师通过对肥胖症手术临床观察发现,减肥手术不单可以使病态肥胖症病人获得显著而持久的体重下降,而且能够改善或解决其并发疾病特别是2型糖尿病。 减肥外科手术在给肥胖患者带来体重减轻的同时,治愈了这些患者伴发的糖尿病。这些手术包括可调节胃绑带术、袖带胃切除术、胃旁路手术、胆胰转流术等。国内的减肥手术以胃绑带术为主,大样本的病例报道胃绑带术后50%左右患者得到治愈,其余的患者病情均有所改善,糖尿病的缓解与体重减轻同步。胃绑带术的原理是通过限制饮食和手术减重来治疗。胃旁路和胆胰旁路手术可以治愈2型糖尿病,根据不同的中心报道治愈率在84%~100%之间。Schauer等对合并糖尿病的240例肥胖病人施行胃旁路术,84%的病人得到了治愈——停用所有降糖药物且不限制饮食,血糖仍能维持正常,其余病情也不同程度得到改善;他们还发现那些病情仅得到改善但没有治愈的患者的共同特征是糖尿病史较长或年龄偏大,这些病人可能胰岛功能不全或衰竭,属于2型糖尿病晚期或者转变成1型糖尿病了,因此认为胰腺细胞的功能储备是决定手术效果的因素之一,建议2型糖尿病病人手术治疗应该早期介入。Pories等对进行手术和没有手术的病人进行对照研究,发现手术组的年病死率远远低于保守治疗组。胃旁路和胆胰旁路手术统称为胃肠旁路手术,他们的共同特征是十二指肠和近端空肠被闲置成为旁路。通常患者在胃肠旁路手术后一个月内血糖恢复正常,糖尿病的缓解与体重减轻并不同步。原来控制血糖需要的药物数量及种类显著减少乃至停药。糖尿病的多数并发症,根据其严重程度也可以得到治愈。 消化道保持完整的可调节胃绑带手术也可以与胃肠旁路手术达到相当的减重效果,但是治愈率却远低于胃旁路和胆胰旁路手术,这些治愈的病人也大多处在糖尿病早期。而胃肠旁路手术后2~3周左右体重没有显著下降时血糖恢复正常,这些均表明胃肠旁路手术术后血糖改善不单是由体重减轻和饮食限制引起。国内外的学者分析认为首先减肥手术后体重显著下降将导致胰岛素抵抗的缓解和β细胞功能不同程度的改善,更重要的机理是胃肠旁路手术还通过胃肠道激素的变化改善糖代谢、增加胰岛素敏感型、改善胰岛β细胞功能。 Rubino等研究表明,合并2型糖尿病的肥胖患者在胃旁路术后3周(BMI有明显改变之前)已有各种内分泌激素的变化。认为胃旁路术后糖尿病的治愈与肠-胰岛轴的激素变化密切相关。已经有足够的动物实验和临床证据表明胃旁路和胆胰旁路手术等胃肠旁路手术通过多种肠促胰岛素激素(包括CKK,GIP,GLP-1和Ghrelin等)的作用以及对胰岛β细胞功能的刺激来快速的治愈2型糖尿病。胰高血糖素样肽-1(GLP-1)由分布在后肠(包括远端回肠和结肠)的L细胞分泌,目前认为是最重要的肠促胰岛素激素之一。未经充分消化吸收的食物快速到达远端回肠刺激了分布在该区域的L细胞分泌GLP-1从而刺激和改善胰岛β细胞功能以及增加胰岛素受体的敏感性,这是所谓“后肠假说”。其次,许多证据表明十二指肠和近端空肠(统称为“前肠”)被排除出胰岛轴也起了重要作用—“前肠假说”。2型糖尿病病人进食通过十二指肠和近端空肠可能会引起一些导致胰岛素抵抗和糖尿病的异常胃肠道生理反应。十二指肠和空肠被排除出肠胰岛轴后,这些异常的胃肠道生理反应便被撤消了。因此胃肠旁路手术可以原发地、特效地、独立地控制糖尿病,而不是继发于对肥胖症的治疗。那么既然如此,这类手术对于稍胖或不胖的糖尿病患者也应该有效,目前的动物实验和临床研究证实了该类手术对于非病态肥胖的糖尿病患者的有效性,而超过60%的2型糖尿病患者BMI在29以下,他们并不属于严重肥胖。 虽然手术治疗2型的糖尿病的研究才刚刚开始,但是国内外已取得大量的临床和动物实验研究成果,获得的疗效是内科治疗无法比拟的。对于选择该类手术治疗2型糖尿病的患者,我们相信胃旁路手术更适合,因为相对于胆胰转流手术,胃旁路手术风险低,病死率和并发症发生率低。而且应用腹腔镜进行手术可以取得同样的疗效而且创伤较小,降低了手术并发症,减轻了术后疼痛,缩短住院时间,及早恢复正常活动,并且腹部更加美观,所以我们推荐腹腔镜下行胃旁路手术做为目前治疗2型糖尿病的最佳手术方式。我们相信随着基础和临床工作的不断深入,越来越多的患者会选择外科手术来治疗2型糖尿病。外科将为糖尿病的治疗揭开新篇章。